2013.12.20 讀書會心得分享

名稱
讀書會心得分享
描述
讀書會心得分享
日期
2013.12.20
課程名稱
讀書會
指導教師
宛同
心得
這次讀書會的議題圍繞在失事調查，往常的失事調查在尋找失事原因時，通常會過度重視失事結果或主要原因，而忽略了這個錯誤的演進過程。因此，我們可以從錯誤鏈的長短看出飛安系統裡的弊病，弊病越多反映出改正的機率越大，只要能改正一個鏈，即可避免災難發生。